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画像精准扶贫|人保健康探路健康扶贫新模式
   2019-10-17  点击量:2471

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2019年10月17日,我国迎来了第6个“国家扶贫日”。消除贫困成为全社会的一致行动,而精准扶贫——决胜全面建成小康社会必须打赢的三大攻坚战之一,目前正在全国各地如火如荼地进行中。

这其中,因病致贫返贫仍是扶贫硬骨头的主攻方向。在应对疾病时,商业健康险具有天然优势,专业健康险“老大”人保健康正在探路健康扶贫新模式,“健康保障+健康管理+精准管控”助推精准扶贫不断升级。


尽管社会医疗保障体系不断完善,但是仍有一些因患重病无法及时救治的,募捐、众筹频频上演,做足医疗保障仍有很长的路要走。这也恰巧给商业健康险在健康扶贫上提供了更广阔的空间。

作为专业健康险“老大”,人保健康持续引入商业健康险参与脱贫攻坚,打造“政府主导、健康保险专业运作、社会多方参与”的健康扶贫长效机制,构建社保和商业保险全方位保障、预防和治疗“全周期”、政府和市场多方参与的健康扶贫新格局。

健康扶贫新格局:困难群众享健康红利
当越来越多商业保险公司走规模化经营之路时,人保健康仍在健康险领域做专、做精、做大、做强,发挥专业化经营优势,先后在30多个地市配合当地政府开展扶贫,探索形成“健康保障+健康管理+精准管控”一整套健康扶贫综合解决方案。

1、保障扶贫  产品先行

在保险市场,最核心的竞争力即为产品的竞争,在健康扶贫方面亦然,有了贴近百姓生活的保险产品才能在健康扶贫方面发挥积极的主导作用。
 
短时间内,社保医疗的广覆盖、低保障还很难完全转变,这就需要包括商业保险在内的社会力量与社保医疗衔接,让困难人群就医和报销不出现断档。因此,只有实现“社保+商保”的无缝链接,充分发挥商业保险补充保障作用,持续提高广大群众的实际医疗费用报销比例,才能降低“因病致贫”的风险。


人保健康延伸健康保障覆盖面,提供“普惠式”保障责任,降低广大群众因病致贫风险,做好大病保险、医疗救助保险等保障服务的同时,积极推广保障内容丰富、价格经济实惠的商业健康保险产品,为包含贫困人口在内的广大群众提供普惠、便捷、优质的健康保障服务。

在边远和贫困地区,人保健康为困难人口提供进一步的“兜底”保障。例如,在江西、云南、辽宁等10个省,以政府购买补充保险的形式,覆盖低保、建档立卡等困难群众超过1000万人次。

案例分享:云南昭通
政府运用民政医疗救助资金为城镇低保、农村低保和农村五保三类特殊困难群众购买补充保险,将个人自付医疗费用按照就诊医院级别给予35%-45%的差别赔付,改变了原有按人头发放、撒胡椒面式的救助模式和层层审批的救助程序,提高了扶贫资金的保障效应,实现了困难群众受益、政府减负、商业保险参与的多赢局面。

2、服务扶贫  健康护航

当困难人群患病,缺的不仅是救命钱,缺的更多的还有“门路”,绝大多数患者得病四处求医,有时浪费的不只是钱,更是医治的最佳时机。

为此,人保健康发挥医疗健康资源优势,与全国7000余家医院、16万家药店、55万名医生等优质资源合作,共建医、养、药、护大健康生态圈,通过“人民健康APP”、健康管理中心等线上线下服务平台,为包括贫困人口提供涵盖病前、病中、病后全周期的健康管理和就医服务,累计服务超过1.7亿人次。

人保健康还通过全国超百家医院的PICC客户服务中心,从便捷就医、精准医疗、理赔结算等方面实现闭环管理,为困难群众免费提供健康咨询、健康体检、挂号陪诊、转诊就医等服务。此外,依靠全国顶级医学专家合作资源,人保健康还为重症困难患者免费提供远程诊疗服务。


案例分享:江西新余
人保健康与新余市人民医院合作建设远程会诊中心,针对疑难病例的重症贫困患者,已免费提供北上广知名医院专家远程会诊服务22例,帮助贫困患者制定经济合理的治疗方案,减少往复奔波、疾病和交通意外,减轻时间成本和人财物消耗。

3、制度扶贫  授之以渔
健康扶贫,从来不是各点击破,在某一领域单打独斗。人保健康已协助政府构建了包括基本医保、大病保险、医疗救助、贫困人口补充医疗在内的多层次健康扶贫保障体系,为困难人口提供“普惠”和“特惠”的健康兜底保障。

其中,人保健康以大病保险扶贫作为切入点,向贫困人口予以政策倾斜。在坚持保本经营的基础上,在8个省通过降低起付线,提高给付比例、放宽报销范围、提高封顶线等措施,提供精准帮扶与健康保障。

除了制度倾斜外,人保健康还发挥保险风险管控优势,提升医疗机构诊疗服务精准性和规范性,让健康扶贫可持续,实现真扶贫、扶真贫,实现精准管控。

人保健康协助政府建立贫困人口精准识别和动态管理机制,开展扶贫对象入户调查、建设贫困对象家庭档案、全程跟踪监督公示情况,把好扶贫“入口关”。建立线上医疗审核与线下医疗巡查相结合,事前预警、事中监控、事后审核的全流程、一体化风险管控体系,对医疗机构诊疗行为进行精准管控。

案例分享:陕西榆林
人保健康针对建档立卡贫困人口,将大病保险起付线由3万元降至3000元,将报销比例分段提高5个百分点,有效提高了贫困人口医疗费用的实际报销水平。


数字化助推扶贫提速:建设脱贫攻坚智慧路
实现数字化经营已成为中国人保集团的既成战略目标之一,人保健康坚持打造传统信息支撑、新技术应用“双引擎”的驱动模式,升级社保业务系统,并发挥保险信息技术优势,提供高效、便捷的理赔服务。

1、理赔结算“一站式”

在人保健康,社保业务系统独立支撑对接的社保业务,涵盖了社保业务处理的各个环节,包括销售管理、承保管理、理赔管理、保全续期管理、财务收付费、查询及风控稽核等功能。很大一部分此前需要通过社保较长的办理流程,都可以在这一系统上独立完成。

在理赔方面, “一站式”理赔结算平台实现随来随看、随走随结、现场救助,已经改变过去先垫付后层层报销的做法,使困难群众出院仅支付报销后个人自付部分,明显提高了理赔结算的时效,优化就医理赔体验,让困难群众少跑腿、不垫费。

案例分享:云南昭通
人保健康协助政府开发医疗救助管理系统,优化救助服务流程,实现了从“医后救助”方式向“医前介入、医中救助、医后结算”的转变,在云南率先实现了民政医疗救助与新农合、城镇医保同步报销、“一站式”即时结算,平均缩短救助结算周期30天以上,提高了救助效率、方便了困难群众。

2、“掌上医保APP”实现三位一体诊疗服务

“人民健康”APP是集诊前健康管理、诊中就医服务及诊后健康关爱为一体的综合性健康服务平台,能够为用户提供全生命周期以及个性化的健康管理服务。

2018年度,人保健康与新余医保局合作,创新“互联网+医保”的理念和模式,在“人民健康APP”中研发了融合“社保+商保+健康管理服务+N”的开放性公共服务平台“掌上医保”,面向参保人员提供医保政策宣传、医保费用征缴、医疗消费查询、医保报销、就医挂号、个人健康评估、健康管理等优质、便捷、专业的综合服务。

经过一年的试运营,人民健康“掌上医保APP”已经打造成为“保、医、药”三位一体的综合应用服务云平台。

案例分享:江西新余、广东湛江
“掌上医保APP”为包括困难群众在内的参保群众提供社保缴费、账户查询、智能审核、快速赔付等线上服务和预约挂号、慢病管理等健康管理增值服务,参保群众还可以利用医保账户结余资金在线购买商业健康保险,进一步优化了群众就医理赔体验。

“数”说健康扶贫:脱贫路上一个都不能少

1、服务国家脱贫攻坚战略
全国8个省30个地市,460多万困难群众获得人保健康的大病补充、医疗救助、民政救助调查等健康扶贫保险服务。

2、共建医、养、药、护大健康生态圈
人保健康与全国7000家医院、16万家药店、55万名医生等优质资源合作,线上线下服务贫困人口在内的广大群众提供涵盖病前、病中、病后全周期的健康管理和就医服务,目前已累计服务超过1.7亿人次。

3、困难人口精准识别
在江西新余,针对贫困人口开展“三核”监管,2018年共发现不合理问题案件7200件,减少不合理医疗费用500万元,遏制了小病大治等过度医疗行为。

4、掌上医保APP
“掌上医保”已在江西新余、抚州、红河、湛江等四个地市上线,累计注册用户数64064人,累计实名用户数62720人。





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